Panik Ataklar ve Panik Bozukluğu (Psikiyatrik Bir Olgu Olarak)
GİRİŞ :
Psikiyatrik bir rahatsızlık olmasına karşın kalple ilgili yakınmaların öne çıkması bir kalp rahatsızlığını diüşündürdüğünden, ilk başvuruların genellikle hastahanelerin acil servislerine ya da kalp hastalıkları uzmanlarına yapıldığı, toplumda görülme sıklığının %5'lere ulaştığı tahmin edilen önemli bir rahatsızlıktır.
Hastalığın bir kalp rahatsızlığı değil, psikiyatrik bir rahatsızlık olduğunun anlaşılması, uzun bir zaman alabilmekte, bu durum zaman ve para kayıplarına neden olabildiği gibi, tedavinin uzamasına ve gecikmesine de neden olmaktadır.
Hem tanı öncesi harcama ve maliyetleri, hem de tedavi sürecindeki giderler ile iş kayıplarından ortaya çıkan maliyetler düşünüldüğünde, büyük ekonomik kayıpların söz konusu olduğu görülür.
Sadece parasal maliyetleri nedeniyle değil, hastanın ve ailesinin günlük yaşamını, moral yaşamını da çok olumsuz bir şekilde etkilediği, yaşam kalitesini düşürdüğü ve genel yaşam doyumlarını yokettiği için önemli bir sorundur.
PANİK BOZUKLUĞU NEDİR ?
Herhangi bir neden yokken, ani olarak, beklenmedik bir anda ve yerde ortaya çıkan ve "panik atağı" olarak adlandırılan yineleyici yaşantılarla kendini gösteren bir hastalıktır.
Bir panik atağı yaşantısında aşağıdaki belirtilerin en az dördü görülür:
Fizyolojik Belirtiler :
Göğüs ağrısı ve göğüste sıkışma hissi
Çarpıntı
Nefes alamama, boğulacakmış gibi olma hissi
Terleme
Bulantı ya da karın ağrısı
Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş, bayılacakmış gibi olma
Titreme
Vücutta uyuşma ve karıncalanmalar
Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları
Kendini ve çevreyi algılamada gariplik
Düşünsel-Zihinsel Belirtiler :
Hastada ortaya çıkan fizyolojik belirtilere;
Ölüm korkusu
Felç olma korkusu
Kontrolünü kaybetme ya da delirme korkusu
gibi şiddetli korkular yanında, yeni atakların geleceğine ilişkin bir beklenti eşlik eder.
Bu tablonun ortaya koyduğu psikiyatrik rahatsızlığa panik bozukluğu, bu rahatsızlığı betimleyen belirtilerin görünümüne de panik atağı diyoruz. Yukarıdaki belirtilerden 4'den daha azı görülmesi halinda 'kısıtlı belirtili atak' olarak adlandırılıyor.
Panik atak yaşantıları, fobilerin de içinde yer aldığı anksiyete bozukluklarında, hipertroid, guatr, bazı kalp rahatsızlıkları, astım, diabet, epilepsi gibi bazı fiziksel hastalıklarla birlikte de görülebilmektedir. Alkol, uyuşturucu ve bazı uyarıcı ilaçların alımında da panik atakları ortaya çıkabilir.
Bu belirtiler beklenmedik bir anda ortaya çıkar ve 5-10 dakika içinde en yoğun düzeylerine ulaşır. Çoğunlukla 10-15 dakika kadar süren ataklar, bazen yarım saat kadar, nadiren de 1 saatten daha fazla sürebilir. İlk kez panik atak belirtileri ile karşılaşan kişi, bir kalp krizi geçirmekte olduğu korkusuyla ya bir hastahanenin acil servisine ya da bir kalp hastalıkları uzmanına başvurur. Yapılan tetkiklerde herhangi bir tıbbi bulguya rastlanmaz. Hasataya rahatlatıcı bir iğne yapılarak ve önemli bir şeyi olmadığı, biraz dinlenirse bir şeyi kalmıyacağı söylenerek evine geri gönderilir.
Hastalar, ilk tetkiklerde, nadiren, rahatsızlığının nedenlerinin psikolojik olabileceği söylenerek, bir psikiyatriste yönlendirilir. Rahatlamış bir vaziyette evine dönen hasta, ikinci bir atakla karşılaştığında daha büyük bir korkuya kapılarak, yine acil servisin yolunu tutar. Yeni tetkikler ve yeni tedavi önerilerini yinelenen panik atakları izler.
Hastanın anlamlandırmakta güçlük çaktiği bu süreç içerisinde, hastanın ailesinde ve çevresinde hastaya karşı tepkiler de oluşabilir. Hastanın şikayetlerinin gerçek değil de, hastanın kaprisleri olduğuna dair kuşkular ortaya çıkabilir. Güçlenerek yinelenen ataklar sonucunda, hastanın gerginliği ve huzursuzluğu artar ve ataklar arasındaki beklenti ankisiyeti güçlenerek gelişir. Beklenti anksiyetisi güçlendikçe, ataklarda ortaya çıkan korkularının şiddeti de artar.
Panik atakların ortaya çıkma sıklığı, panik atak belirtilerinin etkili olduğu süre ve şiddeti kişiden kişiye değişir. Sıklıkla, haftada ortalama bir atak görülebilir. Bazı kişilerde de, bir panik atak yaşantısından sonra, bir ya da bir kaç ay boyunca başka bir atak görülmeyebilir. Panik atakların ortaya çıkış şekli kronik fakat, inişli çıkışlıdır.
Hiç beklenmedik zamanlarda ve yerlerde ani olarak ortaya çıkan ataklar ve giderek güçlenen atak beklentisi nedeniyle hastanın davranışlarında ve günlük alışkanlıklarında bazı değişiklikler ortaya çıkar.
PANİK ATAKLARA KARŞI ALINAN ÖNLEMLER :
Panik atak yaşantılarında, fizyolojik ve düşünsel belirtilerin yanında davranışsal belirtiler de ortaya çıkar. Bazı hastalar, evde yalnız kaldıklarında ya da yalnız başlarına sokağa çıktıklarında başlarına geleceklere ilişkin olumsuz düşünceler ve korkular geliştirdiklerinden, bu tür durumlara karşı çeşitli önlemler alırlar. Hastaların aldıkları bu önlemlerin bazılarını şu şekilde sıralayabiliriz:
İşe gitmemek, evden çıkmamak.
Ev işi, spor, gezi, yürüyüş, seks, namaz gibi efor gerektiren etkinliklerden vazgeçmek.
Atak sırasında bayılma, ölme ve fenalaşma halinde olacaklar için önlem almak:
Etek yerine pantolon giyme (Bacakları görülmesin diye),
Yanında fazla para bulundurmama,
Takı takmama (çalınmasın diye).
Ataklara neden olduğuna inandıkları şeyleri yiyip içmemek. Çay, kahve, kola, alkol,vb.)
Atakları önlemek için gereğinden fazla yemek yemek.
Evden çıkarken alkol, madde, ilaç kullanmak.
Ataklar sırasında gerekli olabilecek ya da takları önleyeceğini düşündükleri şeyleri yanında taşımak:
Su, alkol, ilaç, bisküvi, şeker, kolanya vb.
Kendi evinin, eşinin adres ve telefonları,
Doktorun adres ve telefonu,
Atak sırasında yardım alabilmek için;
Bütün günü hastahane bahçesinde geçirmek,
Güzergahını hekim, acil servis ve eczane bulunan yerlerden seçmek
Kontrol kaybı ve çıldırmaya karşı;
Evdeki bıçakları kilit altında tutmak
Çocuklardan uzak durmak
Balkon kapısını, dış kapıyı kilitli tutmak
İntihar riskine karşı, ilaç, çamaşır suyu, vb. tehlikeli maddeleri kilit altında tutmak
Hastaların aldıkları önlemler konusunda, ilk panik atakların geçirildiği yer, ortam ve durumlar belirleyici olmaktadır.
GÖRÜLME SIKLIĞI ve ORANLAR :
Panik ataklar ve panik bozukluğu her yaşta görülebilir. En sık, 20-30 yaşlarında başlar. İlerleyen yaşlarda görülme sıklığı azalır. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 3 kat daha sık görülür. Panik bozukluğu tanısı konmuş hastaların %80'i kadındır. Kırsal bölgelerde nadiren görülürken, kenlerde görülme sıklığı giderek artmaktadır. Evli kişilerde bekarlardan daha az rastlanmaktadır. Dul ve boşanmış kişilerde ise, evlilere oranla yaklaşık 4-5 kat daha sık rastalanmaktadır. Değişik çalışmalarda panik bozukluğunun yaşam boyu yaygınlığı 1,5-3,5 olarak saptanmasına karşılık giderek arttığı bilinmektedir. Değişik hastalıklara ve durumlara bağlı olarak ortaya çıkan panik ataklar ve sınırlı belirtili panik atakların görülme sıklığının %15-20'lerde olduğu düşünülmektedir. yani toplumumuzun yaklaşık %25'inin panik bozukluğu ya da panik ataklarla karşılaştığı kabul edilmektedir.
Aşağıdaki tabloda panik atakların ortaya çıktığı diğer psikiyatrik rahatsızlıklarla, diğer tıbbi ve genel durumların bir listesi verilmiştir.
Panik atak yaşantılarının görüldüğü
diğer psikiyatrik rahatsızlıklar :
Diğer Anksiyete Bozuklukları :
Akut stres bozukluğu
Posttravmatik stres bozukluğu
Özgül (basit) fobiler
Sosyal fobi
Genelleşmiş (yaygın) anksiyete bozukluğu
Agorafobi
Obsesif-kompülsif bozukluk
Ayrılık anksiyetesi bozukluğu
Duygudurum Bozuklukları
Anksiyeteli depresyon
Psikotik Bozukluklar
Şizofreniform bozukluk
Şizofreni
Hezeyanlı bozukluk
Somatoform Bozukluklar
Somatizasyon bozukluğu
Konversiyon bozukluğu
Hipokondriazis
Diğerleri
Depersonalizasyon bozukluğu
yapay bozukluk
Temaruz
Panik atak yaşantılarının görüldüğü
diğer genel tıbbi durumlar :
Endokrin Bozuklukları
Hipo/hipertiroidizm
Feokromasitoma
Hipoklisemi
Hiperkortisolizm
Entoksikasyonlar
Kafein
Kokain
Amfetamin
Yoksunluk Belirtileri
Sedatifler
Barbitüratlar
Alkol
Diğer Etkenler
(PAT) Paroksismal atrial taşikardi
Beyin tümörü
Epilepsi
Demyelizan hastalıklar
Ağır metal entoksikasyonları
Vitamin B12 eksikliği
Brusellozis
Kollagen doku hastalıkları
Aspirin intoleransı
KOAH
Pulmoner emboli
(Şerif ÖZER,1998)
PANİK ATAK ALT TİPLERİ :
Üç panik atak alt tipini kısaca belirtelim.
1) Beklenmedik Panik Atakları :
Hiçbir nedene bağlı olmaksızın birdenbire ve kendiliğinden (spontan) ortaya çıkan panik atakları. Panik bozukluğunda görülen ataklar bu türdendir.
2) Duruma Bağlı Panik Atakları :
Hemen her zaman, tetikleyen bir duruma bağlı olarak ve bu durum ya da nesneyle karşılaşıldıktan hemen sonra ortaya çıkan panik ataklarıdır. (Örneğin: Özgül fobilerde yılan ya da köpek ile her karşılaşıldığı zaman ortaya çıkan panik atağı bu türdendir).
3) Durumsal yatkınlık Gösterilen Panik Atakları :
Çoğu zaman panik atağına neden olan tetikleyici bir durum ya da nesne bulunmamakla birlikte, bu tür panik atağı tetikleyici ile her karşılaşmada ya da her karşılaşmadan hemen sonra ortaya çıkmayabilir. (Örneğin: Atakları daha çok araba kullanırken ortaya çıkan bir kişinin, araba kullandığı ancak panik atağının görülmediği zamanların da bulunması ya da panik atağının araba kullanmaya başladıktan hemen sonra değil de uzun bir süre sonra ortaya çıkması gibi).
PANİK BOZUKLUĞU ALTTİPLERİ:
Araştırmacılar, panik bozukluğunun tek tip bir bozukluk değil, karakteristik bazı özellikler açısından farklı gruplar altında kümelendiğini farketmişler, panik bozukluğunu farklı alttipler altında tanımlamaya çalışmışlardır. Bu alttipler;
Klasik panik bozukluğu : Kişide önce çarpıntı, heyacan, hızlı soluk alıp verme ve boğazda düğümlenme başlar. Göğüste sıkışma, sol kola vuran ağrı ve uyuşma görülür. Sanki kalbin solunumun duracağı, kalp krizi geçirileceği hissi oluşur.
Kognitif panik : Daha çok kişinin bilinç ve algılama sistemlerini etkiler. Kendini, bedenini tam, gerçekçi ve bütüncül algılayamama, ruhun bedenden ayrılması hissi, etrafı sisli, cisimleri uzaktan farklı algılama, baş dönmesi, boşlukta olma hissi oluşur.
Nonkognitif panik : Kognitif panikteki belirtiler görülmez. Daha çok bir fenalık, göğüste baskı, çarpıntı hissi oluşur.
Aleksitimik panik : Zaman zaman nöbet şeklinde ortaya çıkan bedensel belirtilerin ortaya çıktığı bir alttiptir.
Gastro intestinal panikler : Midede, karında başlayıp göğüse doğru dalga dalga yayılan fenalık hissidir. Boğazda düğümlenme, tıkanma hissi oluşur. Bulantı, şişkinlik, gaz, ishal olabilir.
Korkusuz (nonfearful) panik bozukluğu : Panik bozukluğu tanı kriterlerini tam olarak karşılayan bir durumdur. Buradaki panik ataklarda subjektif bir korku ve anksiyete görülmez. Bu gruptakiler, nöroloji ve kardiyoloji uzmanlarına daha çok müracat ederler. kardiyolojji hastaları arasında bu oran %40'lar civarında bulunmuştur.
Uyku (noktural) panik atakları : Herhangi bir gerçek neden yokken, uykudan ani bir çarpıntı ve korku ile uyanıldığı yineleyici paniklerdir. Panikle hemen pencere açılır ve hava alınmaya çalışılır. Uykuda "panik gelir ölürüm" anksiyetesi kişinin uykusunu kaçırır, kişi uyumaktan kaçınır.
Uyku panik bozukluğunda en sık görülen belirtiler dispne, sıcak basması ve bunu izleyen çarpıntılardır. Klasik panik bozukluğu ile karşılaştırıldığında, belirtiler klinik olarak daha ciddi ve ağırdır. Atak sıklığı daha fazla, somatik (bedensel) duyumlar daha yoğundur.
Uyku panik bozukluğu olanlar arasında ve bu kişilerin geçmiş yaşam öykülerinde depresyona daha sık bir şekilde rastlanmaktadır.
Başlangıçta sadece uykuya dalma güçlüğü görülürken, uykuda gelen yineleyici paniklerle uykuya dalma korkusu gelişir. Bu kişiler, tek başlarına yatağa gitmekten, yalnız yatmaktan ve uykuya dalmaktan korkarlar. Klasik paniklerdeki ölüm korkusu, aklını kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu ile kontrolünü kaybetme korkusu daha seyrek rastlanan belirtilerdir.
Uyku panik bozukluğu ile kalsik
panik bozukluğu arasındaki farklar :
Dispne, sıcak basması, çarpıntı daha sıktır
Somatik duyumlar daha fazladır.
Klinik daha ağır ve daha şiddetlidir.
Gün içindeki atak sayısı daha fazladır.
Geçmişlerinde ve halen depresyon daha sıktır.
Uyku bozukluklarının her türüdaha fazladır.
Uykuya dalma korkusu fazladır.
Çıldırma, kontrolünü yitirme ve ölüm korkusu daha azdır.
Uykunun non-REM döneminde ortaya çıkar.
En çok görülen tetikleyici etkenler:
Relaksasyon ve uyku deprivasyonudur.
olarak sıralanabilir.
PANİK BOZUKLUĞUNDA DİKKATİ ÇEKEN NOKTALAR :
Genel nüfusun %10'unun yaşamlarında en az bir kez panik atak yaşantısı geçirdikleri tahmin edilmektedir.
Genel nüfusun %6'sında panik bozukluğunun geliştiği tahmin edilmektedir.
Panik bozukluğu problemi olanların %50'sinde agorafobinin geliştiği görülmektedir.
Agorafobi, %75 oranında panik bozukluğunun ilk bir yılı içinde ortaya çıkmaktadır.
Panik bozukluğu olanlarda depresyonun (%50), intihar girişimleri (%20) ve intihar düşüncelerinin (%40)ortaya çıkma olasılığı oldukça yüksektir.
Panik bozukluğu olanlarda sosyal fobinin görülme olasılığı %30'lar civarındadır.
Alkol ya da madde kullanım bozuklukları daha sık görülmektedir.
Panik bozukluğu olanlarda, somatizasyon bozukluğu, iki uçlu mizaç bozuklukları ve şizofreni gibi psikiyatrik sorunların görülme sıklığı daha yüksek olduğu bulgulanmıştır.
RİSK FAKTÖRLERİ :
Panik bozukluğunun risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:
20-35 yaş arasında bulunmak
Kadın olmak
Ayrılmış, boşanmış ya da dul olmak
Özellikle erken yaşlarda ayrılık anksiyetesi öyküsünün bulunması
Çocuklukta cinsel taciz öyküsü
Erken yaşlarda aşırı sorumluluk yüklenmek
Geçmiş yaşam öykülerinde travmatik yaşantılar
Düşük eğitim düzeyinde bulunmak
Kentlerde yaşamak
Depresyonla iligili geçmiş yaşam öyküsü
Ailede ve yakınlarda panik atak ya da depresyon yaşantıları
PANİK BOZUKLUĞUN TEDAVİSİ :
Panik bozukluğunun tedavisinde insanın üç farklı boyutu esas alınır :
Fiziksel boyut (duyumlar)
Zihinsel boyut (düşünceler)
Davranışsal boyut (davranışlar)
Bu üç farklı boyutta temel olarak üç aşamalı bir tedavi süreci esastır :
Panik atakların durdurulması
Beklenti anksiyetesinin giderilmesi
Panik ataklara bağlı olarak ortaya çıkan agorafobi ve diğer kaçınmalarla, davranış değişikliklerinin düzeltilmesi.
Bu üç aşama ile ilgili çalışmalar, farklı yaklaşımlarca farklı şekillerde ele alınır. Belli başlı tedavi yaklaşımlarını şu şekilde sıralayabiliriz:
Farmokolojik (ilaçla) Tedavi : Panik bozukluğunun ilaçla ttedavisinde, trisiklikler, benzodiazepinler, MAOI'ler, RIMA, SSRI'ler ve diğer serotonerjik ilaçlar kullanılmaktadır.
Davranışçı yaklaşımlar : Önceden belirlenmiş sınırlı hedefler doğrultusunda, hastanın kaçındığı yer ve durumlar ile, aşamalı olarak tekrar tekrar karşılaştırılmasını içeren "üzerine gitme" ve "duyarsızlaştırma" eğitimleri. Böylece, kaçınılan yer ve durumlar karşısında yaşadığı anksiyete ve korkulara karşı duyarsızlaştırılmaya çalışılır.
Bilişsel yaklaşımlar : Hastanın farkedemediği nedenlerle ortaya çıkan çarpıntı, terleme, nefes alamama, baş dönmesi, vb. panik atağının bedensel belirtilerinin, kalp kirizi geçirerek öleceği, felç geçireceği ya da çıldıracağı şeklindeki gerçekçi olmayan inanışların, felaket beklentilerine dönüşmüş yanlış yorumların giderilmesine çalışılır. hastalık ve hastalığın işleyiş süreçleri üzerinde bilgilenmek esastır.
Bilişsel-Davranışçı yaklaşımlar : Hem davranışçı hem de bilişsel yaklaşımların bir zentezi şekilinde ortaya çıkan bir yaklaşımdır. Bunu biraz detaylı şekilde inceleyeceğiz.
Psikodinamik yaklaşımlar : Daha çok psikodinamik süreçlere ağılık vererek, bu süreçleri aytınlatıp açığa çıkartarak panik bozukluğunu tedavi etmeye çalışır.
Panik bozukluğunun detavisinde, klasik tedavi yaklaşımları içinde ya da yanında,
Nefes alma teknikleri ve diyafram güçlendirme ile ilgili çalışmalar,
Gevşeme teknikleri,
İmgeleme çalışmaları
gibi yaklaşım ve teknikler de etkili bir şekilde kullanılıyor.
